Xin chào quý luật sư, và các đồng sự.
Tôi có một trường hợp cần nhờ Quý luật sư, bạn bè am hiểu Luật tư vấn giúp như sau
Trường hợp của tôi như sau:
Tôi có hợp đồng bảo hiểm sức khỏe (Health Care) với 1 đơn vị bảo hiểm. Trong Nội dung hợp đồng, mục Thăm khám ngoại trú tôi được hưởng quyền lợi "KHÁM THAI ĐỊNH KỲ" với số tiền giới hạn 1tr/năm. Trong hợp đồng bảo hiểm, và bộ quy tắc bảo hiểm đính kèm không có bất cứ ĐỊNH NGHĨA, ĐIỀU KHOẢN LOẠI TRỪ, PHÂN LOẠI, hay danh sách hoặc các hình thức tương tư để nói về thuật ngữ chuyên môn là KHÁM THAI ĐỊNH KỲ là như thế nào. Vì thế, tôi đi thăm khám tại một bệnh viện ở HCM, và thực hiện theo CHỈ ĐỊNH của bác sĩ làm SIÊU ÂM HÌNH THÁI, và XÉT NGHIỆM DOUBLE TEST.
Khi này, đơn vị bảo hiểm trên đã từ chối nghĩa vụ thanh toán 2 hóa đơn nói trên của tôi với Lý do như sau (tôi xin trích dẫn nguyên văn THƯ THÔNG BÁO BỒI THƯỜNG)
"Chúng tôi từ chối thanh toán chi phí Double test và siêu âm hình thái học vì đây là xét nghiệm và siêu âm tầm soát thai nhi nên không thuộc phạm vi bảo hiểm"
Việc đưa ra lý do mà không viện dẫn bất cứ điều khoản nào trong hợp đồng đã làm tôi rất bất bình. Sau đó, tôi đã gọi lên khiếu nại, và nhận được email với nội dung trích dẫn điều khoản loại trừ như sau
"Những điều trị, các hạng mục, điều kiện, các hoạt động sau đây và các chi phí phát sinh liên quan hay chi phí hậu quả của chúng bị loại trừ trong Hợp đồng này và chúng tôi không chịu trách nhiệm đối với:
- Kiểm tra và khám sức khỏe bao gồm kiểm tra sức khỏe tổng quát, khám kiểm tra phụ khoa, khám thai định kỳ, việc tiêm chủng, vacxin và thuốc chủng ngừa, kiểm tra mắt thông thường, kiểm tra thính giác thông thường, các khuyết tật thoái hóa tự nhiên của mắt (bao gồm cận, viễn, loạn thị, đục thủy tinh thể già, ...), bất kỳ phẫu thuật nào để hiệu chỉnh các khuyết tật thoái hóa thính giác và thị giác, và khám sức khỏe trước khi đi du lịch hoặc đi làm."
Nhân viên bồi thường tô đậm 2 chữ KIỂM TRA, KHÁM THAI ĐỊNH KỲ và bảo rằng Đây là chi phí kiểm tra nên không thanh toán.
Tôi thật sự không hiểu cách thức viện dẫn câu chữ lừa đảo khách hàng như vậy, LÝ DO thì đưa ra đối tượng bảo hiểm THAI NHI nên không thanh toán, trong khi viện dẫn điều khoản lại cố gắng ghép câu chữ để cho rằng đấy là việc KIỂM TRA nên không thanh toán. Rất mâu thuẫn và thiếu căn cứ pháp lý.
Như vậy, tôi có quyền kiện quyết định này ra tòa án hay không với những luận điểm như sau
Trong hợp đồng, bộ quy tắc ký kết giữa hai bên KHÔNG có bất kỳ định nghĩa, điều khoản nói về việc "KHÁM THAI ĐỊNH KỲ", "Siêu âm hình thái học", Xét nghiệm Tầm soát. Do vậy việc viện dẫn và căn cứ loại trừ trên là trái pháp luật.
Xin mọi người tư vấn giúp.
