Sở Y tế: .................................
BV: ........................................
|
Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------------------------
|
MS:03/BV-01
Số vào viện: ..............…….
|
Giấy cam đoan chấp nhận
phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức
- Tên tôi là: .................................................................... Tuổi: ............... Nam/ Nữ
- Dân tộc: ....................................................................... Ngoại kiều:....................................................................
- Nghề nghiệp: ............................................................... Nơi làm việc:..................................................................
- Địa chỉ:......................................................................................................................................................................
- Là người bệnh/ đại diện gia đình người bệnh/ họ tên là:...............................................................................................
hiện đang được điều trị tại Khoa: .................................................. Bệnh viện:.............................................................
Sau khi nghe bác sĩ cho biết tình trạng bệnh của tôi/ của người gia đình tôi/ những nguy hiểm của bệnh nếu không thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và những rủi ro có thể xẩy ra do bệnh tật, do khi tiến hành phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức; tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này:
£ Đồng ý xin phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.
£ Không đồng ý phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.
(Câu 1 và câu 2 do người bệnh, đại diện gia đình tự viết)
...................................................................................................................................................................................
|
Ngày ........ tháng ........ năm .............
Người bệnh/ đại diện gia đình
Họ tên: ............................................
|
Đây là mẫu giấy cam đoan theo ý của luật sư Chánh nói ở trên được quy định tại Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT, trong đây có ghi :
"Sau khi nghe bác sĩ cho biết tình trạng bệnh của tôi/ của người gia đình tôi/ những nguy hiểm của bệnh nếu không thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và những rủi ro có thể xẩy ra do bệnh tật, do khi tiến hành phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức; tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này:"
Mà không ghi lý do bác sĩ giải thích với gia đình như thế nào nếu tiến hành hay không tiến hành các biện pháp trên vậy làm sao mà có bằng chứng là những thiệt hại xảy ra sau khi tiến hành phẫu thuật là theo như lời bác sĩ đã nói trước?