Đối với nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do người lao động và người sử dụng lao động đóng thì mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến là bao nhiêu?
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến
Ngày 13/06/2014, Quốc hội ban hành Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế 2008).
Theo đó, đối với vấn đề này, căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (sửa đổi Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008) có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định như sau:
- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
[...]
- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
[...]
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
[...]
Như vậy, đối với nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do người lao động và người sử dụng lao động đóng tại khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (sửa đổi Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008) thì:
- Khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú sẽ được hưởng: 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến và khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện.
Lưu ý: Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương không được hưởng BHYT.
- Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú sẽ được hưởng:
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến và khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện.
+ 40% của 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (tức là 32% chi phí khám bệnh, chữa bệnh) khi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương.
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có hiệu lực từ ngày 01/01/2015.
