Bảo hiểm y tế (BHYT) là loại bảo hiểm chi trả cho các chi phí khám, chữa bệnh (KCB) của một người. Trong trường hợp người tham gia BHYT có phát sinh các vấn đề về sức khỏe mà đến các tuyến bệnh viện được đăng ký trên thẻ BHYT thì khi đến đó sẽ được chi trả tiền thuốc cũng như viện phí phần nào đó.
Tuy nhiên, không phải lúc nào người điều trị cũng có thể đến được các bệnh viện đúng tuyến đã đăng ký trên bảo hiểm. Vậy, trường hợp điều trị bệnh không đúng tuyến có được BHYT thanh toán?
Như thế nào được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến?
Hiện hành không có quy định và giải thích thế nào là trái tuyến, vì vậy chúng ta phải căn cứ theo các nội dung của quy định KCB đúng tuyến để loại trừ các trường hợp còn lại thì được xem là trái tuyến. Cụ thể, tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp đúng tuyến bao gồm:
(1) Đến cơ sở KCB ban đầu ghi trên BHYT.
(2) Đến cơ sở KCB tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng đại bàn tỉnh.
(3) Trong tình trạng cấp cứu trên phạm vi cả nước.
(4) Được chuyển tuyến KCB.
(5) Người tham gia BHYT chụp lại các giấy tờ chứng minh mình đang ở địa phương khác khi đến KCB.
(6) Có giấy hẹn khám lại (trong trường hợp chuyển tuyến).
(7) Người hiến tạng cần phải điều trị ngay
(8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau sinh.
Như vậy, nếu thuộc các trường hợp nêu trên thì được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến BHYT và được chi trả đúng theo quy định pháp luật. Ngược lại, nếu không thuộc các trường hợp trên thì được xem là trái tuyến.
Tự đi KCB trái tuyến được điều trị nội trú
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí KCB từ ngày 31/12/2015; 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016.
Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định như trên cho người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Tự đi KCB trái tuyến điều trị nội trú ban ngày
Theo Công văn 627/BYT-BH năm 2021 quy định Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo các trường hợp sau:
- Điều trị hóa trị, xạ trị và hóa trị kết hợp xạ trị ban ngày tại các cơ sở KCB.
- Điều trị nội trú ban ngày tại các cơ sở KCB y học cổ truyền.
- Điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh.
Trường hợp người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại Công văn 627/BYT-BH năm 2021.
Mức hưởng khi KCB trái tuyến
Đối với người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước:
- KCB tại các bệnh viện tuyến huyện: Được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.
- KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh: Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.
- KCB không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Đối với trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được xác định là KCB BHYT đúng tuyến và sử dụng thuật ngữ “thông tuyến” để phục vụ công tác thống kê báo cáo:
- Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng KCB đúng tuyến;
- Được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế 2014); phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp này được xác định là đủ điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Như vậy, người có tham gia BHYT nhưng khám chữa bệnh trái tuyến hoàn toàn vẫn được chi trả một khoản tiền cho việc tự đi khám chữa bệnh trái tuyến. Tùy thuộc vào từng khu vực hoặc loại bệnh mà tự KCB sẽ được chi trả mức phần trăm tương ứng so với mức đăng ký đúng tuyến.
