Bảo hiểm y tế trái tuyến có thể hiểu là người tham gia khám chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (khi tham gia bảo hiểm y tế.
Các tuyến chuyên môn kỹ thuật
+ Tuyến trung ương (sau đây gọi là tuyến 1) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:
- Bệnh viện hạng đặc biệt;
- Bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế;
- Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây viết tắt là Sở Y tế) hoặc thuộc các Bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật;
+ Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi là tuyến 2) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:
- Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế;
- Bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, ngành khác, trừ các bệnh viện;
+ Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (sau đây gọi là tuyến 3) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:
- Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh;
- Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh.
+ Tuyến xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là tuyến 4) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:
- Trạm y tế xã, phường, thị trấn;
- Trạm xá, trạm y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức;
- Phòng khám bác sỹ gia đình.
Về điều kiện chuyển tuyến từ tuyến dưới lên tuyến trên và mức hưởng trái tuyến
- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
- Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).
Căn cứ quy định tại điểm a khoản 3 Điều 22
Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi Khoản 15 Điều 1
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) thì trường hợp nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến tỉnh hoặc tuyến huyện mà khám tại tuyến trung ương, khi điều trị nội trú được hưởng 40% mức hưởng theo đối tượng khi khám trái tuyến
Như vậy, việc xác định tuyến chữa bệnh, khám trái tuyến (không đủ điều kiện chuyển tuyến) và mức hưởng khi khám trái tuyến tại tuyến trung ương sẽ xác định theo quy định trên.
