Hưởng chế độ đối với vết thương tai nạn lao động tái phát

1. Điều trị vết thương tai nạn lao động tái phát được hưởng quyền lợi gì?

Theo quy định khoản 1 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định như sau;

"Điều 3. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này."

Theo quy định trên, trường hợp nghỉ điều trị tai nạn lao động mà có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh, người lao động đang đóng Bảo hiểm xã hội (BHXH) sẽ được giải quyết hưởng chế độ ốm đau.

Căn cứ Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, tùy thuộc vào số năm đóng BHXH và điều kiện công việc đang làm mà người lao động sẽ được nghỉ hưởng chế độ ốm đau tối đa 30 - 70 ngày/năm.

2. Mức hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ điều trị tai nạn lao động tái phát

Căn cứ khoản 1, khoản 4 Điều 28 Luật BHXH năm 2014 và hướng dẫn tại khoản 1 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, trong thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau để điều trị vết thương tai nạn lao động tái phát, người lao động sẽ được thanh toán tiền chế độ theo quy định sau:

"Điều 28. Mức hưởng chế độ ốm đau

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

.....

4. Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày."

Mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội được tính như sau:

Lưu ý: Trường hợp mới bắt đầu làm việc hoặc đã có thời gian đóng BHXH nhưng sau đó bị gián đoạn và phải nghỉ điều trị vết thương tai nạn lao động tái phát ngay trong tháng đầu trở lại làm việc thì mức hưởng được căn cứ vào mức tiền lương đóng BHXH của tháng đầu đó.

3. Điều trị tai nạn lao động tái phát được thanh toán bảo hiểm y tế thế nào?

Theo quy định khoản 2 Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau;

"Điều 2. Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

1. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

2. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ.

3. Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.

4. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.

5. Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

6. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp."

Như vậy, người lao động đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) miễn phí.

Mặc dù thuộc các đối tượng đóng bảo hiểm y tế khác nhau nhưng theo Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014, những người bị tai nạn lao động đều được hưởng mức thanh toán BHYT như sau:

- Trường hợp đi khám, chữa bệnh đúng tuyến:

+ Khám, chữa bệnh tại tuyến xã: Hưởng 100% chi phí.

+ Khám, chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở (thấp hơn 223.500 đồng/lần): Hưởng 100% chi phí.

+ Khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (lớn hơn 8,94 triệu đồng): Hưởng 100% chi phí.

+ Khám, chữa bệnh với các trường hợp còn lại: Hưởng 80% chi phí.

- Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến:

+ Khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương: 32% chi phí điều trị nội trú.

+ Khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh: 80% chi phí điều trị nội trú.

+ Khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện: 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.