Hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) bao gồm những gì, có giá trị pháp lý như thế nào? Hồ sơ bệnh án điện tử được sử dụng và khai thác khi nào? Cho tôi xin lộ trình lộ trình triển khai bệnh án điện tử
1. Hồ sơ bệnh án điện tử (EMR)
Theo Điều 3 Thông tư 46/2018/TT-BYT quy định về nguyên tắc thực hiện hồ sơ bệnh án điện tử như sau:
- Mỗi người bệnh chỉ có một mã số quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng các yêu cầu sau đây:
+ Phải ghi nhận toàn bộ nội dung thông tin như hồ sơ bệnh án giấy.
+ Phải có chữ ký số của người chịu trách nhiệm nội dung thông tin được nhập vào hồ sơ bệnh án điện tử.
+ Tuân thủ việc bảo vệ thông tin cá nhân theo quy định tại Mục 2, Chương II Luật An toàn thông tin mạng.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép sử dụng, lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử thay cho hồ sơ bệnh án giấy khi đáp ứng các quy định của pháp luật.
Theo quy định tại Điều 4 Thông tư 46/2018/TT-BYT:
- Hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm hồ sơ bệnh án nội trú, hồ sơ bệnh án ngoại trú và các loại hồ sơ bệnh án khác theo quy định của Bộ Y tế.
- Nội dung của hồ sơ bệnh án điện tử gồm đầy đủ các trường thông tin theo mẫu của hồ sơ bệnh án sử dụng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT và Thông tư số 50/2017/TT-BYT, Quyết định số 4604/QĐ-BYT, Quyết định số 999/QĐ-BYT năm 2011, Quyết định số 3443/QĐ-BYT năm 2011, Quyết định số 1456/QĐ-BYT năm 2012.
=> Theo đó, hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) bao gồm hồ sơ bệnh án nội trú, hồ sơ bệnh án ngoại trú và các loại hồ sơ bệnh án khác theo quy định của Bộ Y tế và có giá trị pháp lý như hồ sơ bệnh án giấy. Mỗi người bệnh chỉ có một mã số quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Hồ sơ bệnh án điện tử được sử dụng và khai thác khi nào?
Theo quy định tại Điều 7 Thông tư 46/2018/TT-BYT việc sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử được thực hiện như sau:
- Việc sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử được thực hiện theo quy định tại Khoản 4 và Khoản 5 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án điện tử trong các trường hợp sau đây:
+ Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xem hồ sơ bệnh án điện tử tại chỗ hoặc sao chép điện tử để phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
+ Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được xem hồ sơ bệnh án điện tử tại chỗ hoặc sao chép điện tử hoặc sao chép giấy có xác nhận của Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền;
+ Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử hoặc bản tóm tắt hồ sơ bệnh án giấy khi có yêu cầu theo quy định tại Khoản 1 Điều 11 Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử có các trường thông tin theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm Thông tư 56/2017/TT-BYT
- Các đối tượng quy định nêu trên khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án điện tử phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã yêu cầu và được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho phép.
3. Lộ trình triển khai bệnh án điện tử
Căn cứ theo Điều 20 Thông tư 46/2018/TT-BYT, lộ trình triển khai bệnh án điện tử được thực hiện như sau:
- Giai đoạn từ năm 2019 - 2023:
+ Các cơ sở khám chữa bệnh hạng 1 trở lên chủ động nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin tại cơ sở để triển khai hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định tại Thông tư này.
+ Các cơ sở khám chữa bệnh khác căn cứ vào nhu cầu, năng lực thực tế để chuẩn bị các điều kiện cần thiết cho việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử và triển khai hồ sơ bệnh án điện tử khi đáp ứng các yêu cầu quy định tại Thông tư 46/2028/TT-BYT
- Giai đoạn từ năm 2024 - 2028:
+ Tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc phải triển khai hồ sơ bệnh án điện tử.
+ Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Bộ ngành khác chưa triển khai được hồ sơ bệnh án điện tử thì phải có văn bản báo cáo Bộ Y tế.
+ Các cơ sở khám chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chưa triển khai được hồ sơ bệnh án điện tử phải có văn bản báo cáo Sở Y tế.
+ Văn bản báo cáo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải nêu rõ lý do, lộ trình triển khai hồ sơ bệnh án điện tử nhưng phải hoàn thành trước ngày 31/12/2030.
Ngoài ta theo hướng dẫn của Công văn 5295/BYT-K2ĐT năm 2023: khi triển khai sử dụng bệnh án điện tử tại cơ sở khám chữa bệnh theo lộ trình quy định tại Thông tư 46/2018/TT-BYT thì không sử dụng bệnh án giấy.
Như vậy, kể từ năm 2024, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc phải triển khai hồ sơ bệnh án điện và sẽ không sử dụng bệnh án giấy.
