Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách quan trọng của nhà nước nhằm bảo vệ quyền lợi sức khỏe cho người dân.
Một số bộ phận người dân thắc mắc rằng thế nào là BHYT 05 năm liên tục là gì? Đóng BHYT 05 năm liền có được hưởng BHYT 100% không?
Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) là tỷ lệ chi phí khám chữa bệnh mà người tham gia BHYT được bảo hiểm chi trả khi sử dụng dịch vụ y tế.
Khi tham gia BHYT liên tục 05 năm, người dân sẽ nhận được một số quyền lợi. Pháp luật Việt Nam quy định về BHYT 05 năm liên tục như sau:
(1) BHYT 05 năm liên tục là gì?
BHYT 05 năm liên tục có thể hiểu là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng bảo hiểm 05 năm liên tiếp. Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
- Thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
- Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
Thời điểm người tham gia BHYT 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó.
Theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020 về mẫu thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành việc ghi nhận thời gian 5 năm liên tục được quy định như sau:
- Thời điểm đủ 05 năm liên tục: in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:
- Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.
- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.
(2) Đóng BHYT 5 năm liền có được hưởng BHYT 100% không?
Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi của chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như sau:
- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế.
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
- Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 22:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/ 01/2021 trong phạm vi cả nước.
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/ 01/ 2016.
- Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.
Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22
- Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 cho người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Tóm lại, BHYT 05 năm liên tục có thể hiểu là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng bảo hiểm 05 năm liên tiếp.
Trong trường hợp thuộc các đối tượng theo quy định; chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì khi đóng BHYT 05 năm liên tục sẽ được hưởng 100% BHYT.
