05 trường hợp được thanh toán BHYT trực tiếp tại cơ sở khám, chữa bệnh

Xem thêm:

>>> "Giải mã" ký hiệu trên thẻ BHYT cho biết mức hưởng cao nhất khi khám chữa bệnh

>>> Bảo hiểm y tế: như thế nào gọi là vượt tuyến, trái tuyến?

Vấn đề về thanh toán tiền bảo hiểm vẫn luôn là mối quan tâm hàng đầu của những người tham gia đóng BHXH. Theo đó, dưới đây là các trường hợp được mình tổng hợp về thanh toán bảo hiểm y tế trực tiếp tại cơ sở khám, chữa bệnh. Hy vọng sẽ giúp các bạn có được thông tin hữu ích.

Căn cứ Công văn 141/BHXH-CSYT, Công văn 5823/BYT-BH và Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT thì có 06 trường hợp người tham gia BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh như sau:

Trường hợp 1:  KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT

- Cấp cứu.

- KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương.

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương.

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.

Trường hợp 2:  KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 của Luật BHYT dưới đây.

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế”

- Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.

Trường hợp 3: Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

Trường hợp 4:  Dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;

Trường hợp 5: Người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp được thực hiện như sau:

Căn cứ: Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP;

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, bao gồm:

-  Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác”.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Nộp hồ sơ tại: Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Theo đó, Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

- Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Về mức hưởng: Tham khảo tại đây;