Trường hợp đặt ra là một người đang tham gia BHYT tại công ty với mã thẻ DN4. Đồng thời, được BHXH Bộ Quốc phòng cấp BHYT với mã thẻ TQ4 thì đóng BHYT theo đối tượng nào? Hãy cùng tìm hiểu qua bài viết sau.
Có thể sử dụng 02 thẻ Bảo hiểm y tế không?
Căn cứ Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế 2008 có quy định thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và được dùng để làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định. Theo đó, mỗi người chỉ được cấp 01 thẻ bảo hiểm y tế.
Vậy trường hợp vừa thuộc đối tượng tham gia BHYT với mã thẻ DN4 và vừa thuộc đối tượng với mã thẻ TQ4 thì giải quyết thế nào?
Tại Khoản 2 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có nêu rõ, trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì sẽ được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Tuy nhiên, tại Quyết định 1351/QĐ-BHXH có nêu rõ, trường hợp nếu có mã ký hiệu bằng số 4 thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15%) tháng lương cơ sở. Trong đó, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XX, TB, NO, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, HS, SV, GB, GD, ND, TH, TV, TD, TU.
Có thể thấy, 02 mã thẻ nêu trên có mức hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi tương đương với nhau. Theo đó, sẽ căn cứ theo Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng xếp trước nhóm do ngân sách nhà nước đóng.
Theo đó, cá nhân trong trường hợp này vừa thuộc đối tượng người lao động làm việc trong các doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo quy định của nhà nước về pháp luật doanh nghiệp và đầu tư với mã đối tượng DN, mã quyền lợi 4 vừa đồng thời thuộc đối tượng thân nhân của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ Quân đội nhân dân Việt Nam đang tại ngũ, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ Ngân sách Nhà nước theo chế độ, chính sách đối với học viên Quân đội với mã đối tượng TQ, mã quyền lợi 4 thì sẽ thực hiện đóng BHYT theo đối tượng mã DN.
Năm 2024, BHYT chi trả cho những chi phí nào?
Căn cứ Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người tham gia sẽ được BHYT thanh toán các chi phí bao gồm:
- Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng.
- Khám thai định kỳ, sinh con.
- Trường hợp chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên khi cấp cứu hoặc phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật khi đang điều trị nội trú đối với:
+ Trẻ dưới 06 tuổi,
+ Công an, sĩ quan quân đội.
+ Cựu chiến binh.
+ Đối tượng nhận bảo trợ xã hội hàng tháng.
+ …
Đồng thời, tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH cũng nêu rõ các trường hợp được BHYT chi trả gồm:
- Chi phí chi trả cho việc khám bệnh theo mức giá đã được phê duyệt.
- Chi phí ngày giường theo mức giá đã được phê duyệt khi:
+ Thực hiện điều trị nội trú tuyến huyện trở lên.
+ Nằm lưu dưới 03 ngày tại trạm y tế xã hoặc không quá 05 ngày tại trạm y tế thuộc vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc tại các xã đảo, huyện đảo.
- Chi phí chi trả các dịch vụ kỹ thuật:
+ Trong phạm vi chuyên môn theo các danh mục và mức giá đã được phê duyệt.
+ Các dịch vụ kỹ thuật do các cán bộ y tế thuộc tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Thực hiện thanh toán theo mức giá đã được phê duyệt tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
- Chi trả các loại thuốc, hóa chất và vật tư y tế được sử dụng trực tiếp để điều trị cho bệnh nhân.
- Chi phí máu và các chế phẩm của máu được Bộ Y tế quy định giá tối đa cùng chi phí phục vụ.
- Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên các tuyến trên khi cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú và cần được chuyển tuyến.
Theo đó, nếu đã có tham gia BHYT thì người đóng sẽ được thanh toán trong nội dung, phạm vi chi trả như đã nêu trên.
