Ngày 18/10/2024, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh.
Cụ thể, Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo quy định tại điểm c khoản 2 và khoản 3 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ Quỹ BHYT, bao gồm:
- Trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán.
- Điều kiện thanh toán.
- Mức thanh toán.
- Hồ sơ, thủ tục thanh toán.
Những trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán bao gồm:
- Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư 26/2019/TT-BYT.
- Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định 98/2021/NĐ-CP.
(1) Điều kiện để được thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế
Căn cứ Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT có quy định tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải bảo đảm các điều kiện như sau:
- Không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định tại điểm c khoản 1, khoản 2 Điều 23 Luật Đấu thầu 2023 và khoản 1 Điều 94 Nghị định 24/2024/NĐ-CP. Đồng thời, tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
+ Đối với thuốc: Không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;
+ Đối với thiết bị y tế: Không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.
- Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp sau đây:
+ Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển;
+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm;
+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.
- Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định.
- Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đã được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.
- Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
Theo đó, nếu đáp ứng được đầy đủ những điều kiện như đã nêu trên thì sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế.
(2) Mức thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế từ 2025
Căn cứ Điều 4 Thông tư 22/2024/TT-BYT có quy định về mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh như sau:
- Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định, cụ thể:
+ Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh được. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;
+ Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.
+ Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám, chữa bệnh.
- Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám, chữa bệnh thì đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau:
+ Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá.
+ Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn.
+ Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn.
+ Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn Hà Nội, TPHCM.
- Cơ quan BHXH thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán của cơ sở khám, chữa bệnh nơi điều trị người bệnh như sau:
+ Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế được tính trong giá dịch vụ khám, chữa bệnh: Thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám, chữa bệnh bằng mức thanh toán theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 4 Thông tư 22/2024/TT-BYT.
+ Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế chưa bao gồm trong cơ cấu giá dịch vụ khám, chữa bệnh: Không thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám, chữa bệnh.
+ Chi phí thuốc, thiết bị y tế do cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh được tính trong dự kiến chi của cơ sở khám, chữa bệnh.
Xem chi tiết tại Thông tư 22/2024/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 01/10/2025.
