Nếu đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến trung ương, vậy khi đi khám ngoại trú ở tuyến tỉnh hoặc huyện, có được chi trả 100% hay không? Khi nào đến khám tuyến tỉnh, tuyến huyện được xem là đúng tuyến?
Nếu đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến trung ương, khi nào đến khám tuyến tỉnh, tuyến huyện được xem là đúng tuyến?
Khi đi khám chữa bệnh khác với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trển thẻ BHYT được xác định là đi khám không đúng tuyến (hay còn gọi là khám chữa bệnh trái tuyến).
Trường hợp có nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến trung ương thì khi khám, chữa bệnh tại tuyến tỉnh, tuyến huyện chỉ được xem là đúng tuyến trong trường hợp đến khám chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu và phải xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi ra viện theo Khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến trung ương, vậy khi đi khám ngoại trú ở tuyến tỉnh hoặc huyện, có được chi trả 100% hay không?
Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế quy định:
(1) Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định của thẻ BHYT đang sử dụng theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp (3):
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
(2) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
(3) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
(4) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
...
=> Theo quy định trên, người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến trung ương thì khi đi khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh thì sẽ được hưởng 100% theo tỷ lệ hưởng BHYT của thẻ đối với chi phí điều trị nội trú, còn ngoại trú thì không hưởng BHYT.
Còn khám tại tuyến huyện (bao gồm cả nội, ngoại trú) thì:
+ Phòng khám đa khoa tuyến huyện: không được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT;
+ Tại Bệnh viện tuyến huyện: được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi chi trả và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT của đối tượng.
Lưu ý: Nếu thuộc trường hợp tại (3) nêu trên thì khi đi khám tại cơ sở khám bữa bệnh không đúng tuyến thì vẫn được thanh toán 100% theo tỷ lệ hưởng BHYT thẻ của mình.
Hi vọng thông tin trên hữu ích đối với bạn!
