Trường hợp đi khám chữa bệnh vượt lên tuyến trên không phải hiếm, người ta tin rằng những bệnh viện lớn như tỉnh trung ương sẽ tốt hơn. Cũng không ít trường hợp băn khoăn liệu rằng khám trái tuyến như vậy, đặc biệt là tuyến trung ương thì bảo hiểm y tế có (BHYT) thanh toán được % nào không?
1. Người có thẻ BHYT tuyến huyện tự đi khám bệnh ở bệnh viện trung ương thì được hỗ trợ bao nhiêu %?
Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định như sau:
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Theo đó người có thẻ BHYT tuyến huyện tự đi khám bệnh ở bệnh viện trung ương được xác định là tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, thì trường hợp này sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng của thẻ BHYT theo tỷ lệ là 40% chi phí điều trị nội trú.
Cụ thể:
Trưởng hợp mức hưởng là 100% thì sẽ được thanh toán 40%.
Trường hợp mức hưởng là 95% thì sẽ được thanh toán 40% của 95% là 38%.
Trường hợp mức hưởng là 80% sẽ được thanh toán 40% của 80% là 32%.
Lưu ý rằng, người tự đi khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến trung ương chỉ được thanh toán nếu như được điều trị nội trú (nhập viện để tiếp nhận điều trị), trường hợp điều trị ngoại trú (người bệnh tiến hành điều trị theo chỉ định của bác sĩ nhưng không cần nhập viện) thì sẽ không được bảo hiểm y tế thanh toán.
2. 12 trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán dù khám đúng tuyến?
Luật Bảo hiểm y tế có quy định một số trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù là khám, điều trị đúng tuyến, cụ thể tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định 12 trường hợp dưới đây:
- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
