Trường hợp nào được gọi là điều trị ngoại trú?
Theo Điều 57 Luật khám bệnh chữa bệnh năm 2009 thì điều trị ngoại trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:
- Người bệnh không cần điều trị nội trú;
- Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Việc lập và quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án ngoại trú thực hiện như thế nào?
Sau khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, người hành nghề có trách nhiệm sau đây:
- Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại.
- Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú theo quy định tại Điều 59 Luật khám bệnh chữa bệnh năm 2009, cụ thể:
+ Người bệnh điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;
+ Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;
+ Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;
Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án thực hiện như sau:
- Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước;
- Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;
- Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này.
Việc khai thác hồ sơ bệnh án chỉ được thực hiện khi người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữ bệnh cho phép và chỉ thực hiện trong các trường hợp sau:
- Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
- Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;
- Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này.
- Ngoài ra, đối với hồ sơ bệnh án điện tử thì còn thực hiện theo hướng dẫn tại Thông tư 46/2018/TT-BYT quy định về hồ sơ bệnh án điện tử do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- Việc ghi đơn thuốc, kê đơn thuộc thực hiện theo hướng dẫn tại Thông tư 52/2017/TT-BYT (được sửa đổi bởi Thông tư 04/2022/TT-BYT, Thông tư 18/2018/TT-BYT) về quy định đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- Thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án tại bệnh viện được quy định tại Mục 5 Phần II Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT quy định về Quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án.
Trên đây là các nội dung liên quan đến việc lập, quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án ngoại trú. Hi vọng có thể giúp ích được bạn!
