Khám sức khỏe tổng quát là cách tốt nhất để phát hiện sớm các bệnh tật, từ đó có biện pháp điều trị kịp thời. Tuy nhiên, chi phí khám sức khỏe đôi khi khá cao, vậy BHYT có hỗ trợ chi trả cho việc này không?
(1) Khám sức khỏe tổng quát là gì?
Khám sức khỏe tổng quát là một quy trình kiểm tra sức khỏe toàn diện nhằm đánh giá tình trạng sức khỏe của một người. Mục tiêu của việc khám này là phát hiện sớm các vấn đề sức khỏe, từ đó có biện pháp can thiệp kịp thời.
Thông thường, một người đi khám sức khỏe tổng quát sẽ được khám các nội dung chủ yếu bao gồm:
- Khám lâm sàng: Bác sĩ sẽ kiểm tra các chỉ số cơ bản như huyết áp, nhịp tim, chiều cao, cân nặng và thực hiện các kiểm tra thể chất khác.
- Xét nghiệm cận lâm sàng: Bao gồm các xét nghiệm máu, nước tiểu, xét nghiệm chức năng gan, thận, cholesterol, đường huyết, và các xét nghiệm khác tùy theo yêu cầu.
- Chẩn đoán hình ảnh: Có thể bao gồm siêu âm, X-quang hoặc các phương pháp hình ảnh khác để kiểm tra tình trạng các cơ quan trong cơ thể.
- Đánh giá sức khỏe tâm thần: Kiểm tra tình trạng tâm lý, mức độ căng thẳng và các vấn đề liên quan đến tâm thần.
Việc khám sức khỏe tổng quát sẽ giúp cho người khám phát hiện sớm các bệnh lý tiềm ẩn trước khi chúng trở nên nghiêm trọng, người khám có thể dễ dàng theo dõi tình trạng sức khỏe của mình theo thời gian. Ngoài ra, khi khám sức khỏe tổng quát, người khám sẽ được cung cấp thông tin và lời khuyên về chế độ ăn uống, lối sống và các biện pháp phòng ngừa bệnh tật một cách hiệu quả nhất.
(2) Khám sức khỏe tổng quát có được BHYT chi trả không?
Theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014), các trường hợp không được BHYT chi trả bao gồm:
- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng..
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Như vậy, căn cứ theo quy định trên, việc khám sức khỏe sẽ không được BHYT chi trả. Do đó, người tham gia BHYT sẽ phải tự chi trả chi phí cho các dịch vụ khám sức khỏe tổng quát.
(3) BHYT chi trả những chi phí nào, mức chi trả hiện nay là bao nhiêu?
Theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014), người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Bộ trưởng Bộ Y tế sẽ chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Theo đó, mức hưởng BHYT được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014) cụ thể như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008.
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Đối với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật Bảo hiểm y tế 2008 hiệu lực đến ngày 31/12/2015; nâng lên thành 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.
Ngoài ra, nếu trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014).
