Đây là nội dung tại Quy trình giám định bảo hiểm y tế (BHYT) ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế.
Theo đó, Hồ sơ thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT lần đầu được quy định như sau:
1. Hồ sơ tài liệu thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu
Điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cụ thể như sau:
(1) Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
(2) Bản sao giấy phép hoạt động KCB do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở KCB.
(3) Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở KCB ngoài công lập.
(4) Danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản hoặc bản điện tử).
(5) Danh sách nhân lực đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB có đầy đủ thông tin theo quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP.
2. Nội dung thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu
Về hình thức tổ chức, phạm vi hoạt động chuyên môn, nhân lực của cơ sở KCB tại thời điểm đề nghị ký hợp đồng đáp ứng điều kiện hoạt động KCB theo giấy phép được cơ quan có thẩm quyền cấp theo quy định của pháp luật.
Điều kiện đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KCB theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 17 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cụ thể nhằm:
Đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KCB.
3. Quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu
Quy trình thẩm thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu bào gồm 6 bước như sau:
Bước 1: Cập nhật thông tin đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT.
Bước 2: Đối chiếu thông tin của cơ sở KCB.
Bước 3: Đối chiếu thông tin người hành nghề tại cơ sở KCB.
Bước 4: Khảo sát tại cơ sở KCB.
Bước 5: Đánh giá điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT
Bước 6: BHXH tỉnh cập nhật số hợp đồng, thời gian thực hiện hợp đồng, bản chụp hợp đồng lên phần mềm Giám định ngay sau khi hợp đồng được ký kết.
4. Thời gian thực hiện
Theo đó, về thời gian thực hiện thì cơ quan BHXH tỉnh hoàn thành việc thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến) của cơ sở KCB.
Cơ quan BHXH tỉnh thực hiện việc ký hợp đồng KCB BHYT hoặc trả lời bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và nêu rõ lý do không ký hợp đồng trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến).
