Quy định hướng dẫn thanh toán bảo hiểm y tế?

Chủ đề   RSS   
  • #536415 31/12/2019

    phungpham1973
    Top 150
    Lớp 10

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:30/01/2019
    Tổng số bài viết (549)
    Số điểm: 14940
    Cảm ơn: 0
    Được cảm ơn 139 lần


    Quy định hướng dẫn thanh toán bảo hiểm y tế?

    Có nhà báo của báo Công An nhân dân đã về hưu chức vụ đại tá. Nay ông 75 tuổi vào viện điều trị có thể phải đặt stent để hỗ trợ tim. Vậy Công ty xin hỏi trường hợp này sẽ được cơ quan bảo hiểm hỗ trợ thanh toán không và mức hỗ trợ là bao nhiêu?

     
    2037 | Báo quản trị |  

Like DanLuat để cập nhật các Thông tin Pháp Luật mới và nóng nhất mỗi ngày.

Thảo luận
  • #536428   31/12/2019

    minhpham1995
    minhpham1995
    Top 50
    Male
    Lớp 7

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:21/10/2017
    Tổng số bài viết (1294)
    Số điểm: 9959
    Cảm ơn: 9
    Được cảm ơn 192 lần


    Theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 3 Thông tư 04/2017/TT-BYT được sửa đổi bởi Khoản 1 Điều 8 Thông tư 50/2017/TT-BYT

    "Điều 3. Hướng dẫn thanh toán chung

    ...

    2. Đối với vật tư y tế chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

    ...

    c) Đối với dịch vụ kỹ thuật đặt stent động mạch vành phải sử dụng nhiều hơn một stent phủ thuốc, mức thanh toán cho tổng chi phí vật tư y tế bao gồm stent thứ nhất và tổng vật tư y tế khác ngoài stent trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật thực hiện theo hướng dẫn thanh toán tại điểm b Khoản 2 Điều này, ngoài ra Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thêm một phần hai (1/2) chi phí đối với stent thứ hai theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng không cao hơn 18.000.000 đồng;

    Ví dụ: Stent phủ thuốc A có giá mua vào tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là 40.000.000 đồng; mức thanh toán đối với stent phủ thuốc theo quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 Thông tư này là 36.000.000 đồng. Người bệnh nhập viện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đặt stent với chỉ định đặt 03 stent phủ thuốc A. Chi phí các vật tư y tế khác ngoài stent mà chưa được tính vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh (sau đây gọi tắt là vật y tư y tế khác) của người bệnh là 15.000.000 đồng; các vật tư y tế này không có mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này.

    – Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật của người bệnh theo Ví dụ 1 minh họa điểm b Khoản 2 Điều 3 là 54.450.000 đồng. Tổng chi phí 01 stent phủ thuốc A tính theo mức thanh toán tại cột số 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này và các vật tư y tế khác là 36.000.000 + 15.000.000 = 51.000.000 đồng; chi phí này nhỏ hơn 54.450.000 đồng. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho người bệnh:

    + Stent thứ nhất và chi phí vật tư y tế khác là 51.000.000 đồng;

    + Stent thứ hai: Do 1/2 X 40.000.000 = 20.000.000 đồng lớn hơn 18.000.000 đồng. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 18.000.000 đồng cho stent thứ hai.

    + Stent thứ ba không thanh toán.

    Vì vậy, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh là: 51.000.000 + 18.000.000 = 69.000.000 đồng;

    Trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh là: (51.000.000 + 18.000.000) X 40% = 27.600.000 đồng;

    Trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh là: (51.000.000 + 18.000.000) X 60% = 41.400.000 đồng;"

    Theo đó, trường hợp này ông vẫn được BHYT chi trả và chi trả tối đa 51.000.000 đồng cho stent thứ nhất. 

     
    Báo quản trị |  
  • #536567   31/12/2019

    chaugiang9897
    chaugiang9897
    Top 200
    Female
    Lớp 1

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:06/12/2019
    Tổng số bài viết (386)
    Số điểm: 2516
    Cảm ơn: 0
    Được cảm ơn 53 lần


     
    Về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp được quy định tại Công văn 141/BHXH-CSYT năm 2019 nêu rõ,  Hồ sơ đề nghị thanh toán để được thanh toán BHYT gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác...; Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán; Hóa đơn và các chứng từ có liên quan; Giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ. 
     
     
     
    Báo quản trị |