Khám bệnh trái tuyến có được sử dụng bảo hiểm y tế không?

Chủ đề   RSS   
  • #557617 11/09/2020

    NguyenThanhNgan123

    Female
    Chồi

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:07/09/2020
    Tổng số bài viết (97)
    Số điểm: 1520
    Cảm ơn: 35
    Được cảm ơn 122 lần


    Khám bệnh trái tuyến có được sử dụng bảo hiểm y tế không?

    Bệnh nhân khám - chữa bệnh không trái tuyến vẫn được sử dụng BHYT, quỹ BHYT vẫn thanh toán, chi trả theo mức hưởng quy định. Tuy nhiên, tuỳ đối tượng khác nhau mà mức chi trả cũng khác nhau, cụ thể như sau:

    Bảo hiểm y tế

    Bảo hiểm y tế - Ảnh minh họa

    Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

    Căn cứ quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) thì trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán như sau:

    - Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

    - Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng (từ 01/01/2021 sẽ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT).

    - Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

    Ngoại trừ các trường hợp được quy định tại khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:

    - Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

    - Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

    Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

    Về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

    Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT gồm:

    - Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):

    + Thẻ BHYT

    + Giấy chứng minh nhân thân

    + Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán

    - Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

    Về trình tự thực hiện

    Cũng theo Nghị định 146, cụ thể tại Điều 29, người bệnh đề nghị thanh toán trực tiếp sẽ phải thực hiện theo các bước:

    Bước 1. Người bệnh nộp hồ sơ

    Người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp huyện nơi cư trú.

    Bước 2. Cơ quan BHXH quận/huyện giải quyết

    Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.

    Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

    Mức hưởng BHYT đúng tuyến, chuyển tuyền, vượt tuyến cụ thể bạn có thể tham khảo tại đây.

    Cập nhật bởi NguyenThanhNgan123 ngày 11/09/2020 09:55:23 SA
     
    2247 | Báo quản trị |  
    1 thành viên cảm ơn NguyenThanhNgan123 vì bài viết hữu ích
    ThanhLongLS (11/09/2020)

Like DanLuat để cập nhật các Thông tin Pháp Luật mới và nóng nhất mỗi ngày.

Thảo luận
  • #557621   11/09/2020

    Special29
    Special29
    Top 500
    Female
    Chồi

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:27/12/2019
    Tổng số bài viết (265)
    Số điểm: 1520
    Cảm ơn: 1
    Được cảm ơn 37 lần


    Cho mình bổ sung thêm ý sau:

    Khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký có được chi trả bảo hiểm hay không? 

    Việc thăm khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký ban đầu, tùy thuộc cơ sở nơi người bệnh đến khám mà sẽ được tính là khám bảo hiểm thông tuyến hay trái tuyến. Theo điều 22 Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi và bổ sung 2014, người dân thực hiện thăm khám, chữa bệnh khác với nơi đăng ký bảo hiểm y tế vẫn được hưởng chế độ của bảo hiểm. Tuy nhiên, tỷ lệ bảo hiểm chi trả sẽ bị giảm theo quy định, trừ các trường hợp đặc biệt. 

    Theo quy định tại khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế được bổ sung và sửa đổi 2014, người dân thực hiện thăm khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký (xuất trình đầy đủ thẻ bảo hiểm và giấy tờ) được hưởng mức chi trả như sau:

    Hưởng 100% chi phí bảo hiểm khi thăm khám, chữa bệnh tại trạm xá, bệnh viện tuyến huyện trong địa bàn tỉnh.

    Hưởng 60% chi phí bảo hiểm khi tiến hành thăm khám, chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

    Hưởng 40% chi phí bảo hiểm khi thực hiện khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký tại bệnh viện tuyến Trung ương.

    Bên cạnh đó, với một vài trường hợp đặc biệt, người bệnh khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký (khám trái tuyến) được hưởng các mức chi trả bảo hiểm giống như thăm khám đúng tuyến. Gồm có:

    Trường hợp vượt quá trình độ chuyên môn - kỹ thuật, cơ sở thăm khám, chữa bệnh đăng ký bảo hiểm ban đầu thực hiện chuyển người bệnh đến các cơ sở thuộc tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

    Người dân thuộc diện hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số có tham gia bảo hiểm y tế sinh số tại vùng có điều kiện tinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn.

    Người dân sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo trên cả nước có tham gia bảo hiểm y tế.

     

     
    Báo quản trị |  
    2 thành viên cảm ơn Special29 vì bài viết hữu ích
    NguyenThanhNgan123 (11/09/2020) ThanhLongLS (11/09/2020)